O plano de saúde Sul América teve recurso negado pela Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP), que manteve condenação por falha na prestação de serviço.
A decisão envolve negativa de cobertura de material cirúrgico e indenização por danos morais ao consumidor em Macapá. O julgamento ocorreu na última terça-feira(16).
Decisão do 3º Juizado Especial Cível de Macapá
A sentença foi proferida pela juíza Nelba Siqueira, do 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá. A magistrada determinou que a operadora autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, além do pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.
Caso envolve negativa de material cirúrgico a laser
O autor da ação é beneficiário do plano de saúde Sul América, com cobertura hospitalar e ambulatorial. Em dezembro de 2023, ele passou por uma cirurgia que resultou em agravamento do quadro clínico.
Diante do insucesso do procedimento anterior, o médico assistente indicou nova cirurgia, com uso da técnica a laser, considerada menos invasiva e com melhores perspectivas de recuperação.
Negativa baseada no rol da ANS
Embora tenha autorizado a cirurgia, a operadora negou o custeio do material indispensável à técnica prescrita, alegando que o procedimento não constaria no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sem alternativa, o paciente buscou o Juizado Especial para garantir o tratamento indicado.
Entendimento do Judiciário sobre o rol da ANS
Na decisão, a juíza destacou que o rol da ANS possui caráter de referência mínima, conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7.265/2025.
A magistrada considerou abusiva a negativa de cobertura, uma vez que o material era essencial à execução da técnica indicada pelo médico.
Voto do relator mantém indenização e cobertura
Ao analisar o recurso, o juiz Naif Daibes manteve a condenação da operadora, tanto quanto à cobertura do procedimento quanto ao pagamento da indenização.
Segundo o relator, a escolha do método de tratamento cabe exclusivamente ao médico responsável, não à seguradora.
“Permitir que o plano imponha o tratamento mais barato poderia comprometer a saúde do paciente, especialmente quando o método anterior já se mostrou ineficaz”, destacou.
De Bubuia