A fragilidade da proteção oferecida por planos de saúde em momentos de maior necessidade do cidadão foi exposta e rechaçada pela Turma Recursal dos Juizados Especiais do Amapá. Nesta terça-feira (1º), o colegiado, por unanimidade, negou provimento ao recurso de uma operadora de plano de saúde que havia se recusado a cobrir materiais cirúrgicos essenciais para uma paciente, reafirmando a condenação imposta em primeira instância. O caso tramitou sob o Processo Nº 6005216-36.2024.8.03.0001, com o juiz relator Décio Rufino (titular do Gabinete 01) conduzindo a decisão.
A recusa da SulAmérica em momento crítico
A autora da ação, beneficiária do plano SulAmérica, relatou ter sido internada no Hospital São Camilo – parte da rede credenciada – em (10) de outubro de 2023, após um acidente de trânsito. Diagnosticada com fratura facial, necessitou de uma cirurgia de urgência, que foi inicialmente autorizada pela operadora. No entanto, a SulAmérica negou a cobertura dos materiais cirúrgicos indispensáveis ao procedimento, impondo à paciente o pagamento de R$ 17.354,28 em custas hospitalares.
Constrangimento e cobrança indevida
Diante da negativa, a beneficiária passou a ser constantemente cobrada pelo hospital, inclusive com ameaças de medidas legais. Em razão do constrangimento e da omissão da empresa, a paciente moveu a ação, buscando não apenas o reembolso do valor cobrado pelo hospital, mas também indenização por danos morais.
Condenação mantida em duas instâncias
Na sentença proferida pelo juiz substituto Murilo Augusto Santos do 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá, a SulAmérica Companhia de Seguro Saúde foi condenada a pagar os R$ 17.354,28 diretamente ao Hospital São Camilo. Além disso, o magistrado condenou a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais à autora, considerando que a negativa de cobertura ocorreu em uma situação de urgência, onde o atendimento era fundamental para a preservação da saúde da paciente.
Inconformada com a decisão, a SulAmérica recorreu à Turma Recursal, mas teve seu pedido negado por unanimidade, ratificando a decisão de primeira instância.
Fundamentação do relator
O juiz Décio Rufino, relator do caso na Turma Recursal, considerou justa a condenação ao pagamento dos valores indevidamente exigidos. Ele destacou que a empresa não apresentou comprovação suficiente para afastar sua responsabilidade, mesmo tendo autorizado a cirurgia.
"No caso, é incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde, já que a empresa autorizou a cirurgia. Contudo, posteriormente, a operadora exigiu que a usuária arcasse com parte dos materiais necessários ao procedimento, sob a justificativa de que tais itens não estariam incluídos em sua cobertura contratual. Dessa forma, a empresa não comprovou sua isenção de responsabilidade, razão pela qual a condenação ao pagamento dos valores indevidamente negados mostra-se justa, conforme bem fundamentado na sentença de primeiro grau", pontuou o relator.
O magistrado também reforçou que a situação vivida pela autora configura claramente uma hipótese de dano moral indenizável, e que o valor fixado respeitou os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
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